Zorgverzekering vergoeding loophulpmiddelen: Verschil basisverzekering en aanvullend

Je staat in de winkel en ziet een wandelstok van €25. Of je zit bij de fysio en die raadt een loophulpmiddel aan.

Je denkt: "Ik heb toch een zorgverzekering? Die betaalt dit wel." Helaas, zo werkt het niet altijd.

De basisverzekering en de aanvullende verzekering hebben hele andere regels voor loophulpmiddelen. Het verschil zit hem vaak in een specifieke code, een eigen risico en de vraag of het echt medisch noodzakelijk is. Wij helpen je om de warboel aan regels helder te krijgen, zodat je niet voor verrassingen komt te staan.

Wat is een loophulpmiddel eigenlijk?

Een loophulpmiddel is alles wat jou helpt om te lopen, staan of bewegen als dat niet meer vanzelf gaat.

Denk aan een wandelstok, een kruk, een loophulpmiddel met vier poten (een zogeheten quadstok), een rollator of een speciale teenbrace. Het gaat hier niet om een scootmobiel of een rolstoel, die vallen onder andere regels.

De basisverzekering kijkt eerst of er een medische indicatie is. Zonder die indicatie is het gewoon een hulpmiddel dat je zelf kunt kopen, zoals een wandelstok bij de drogist. De indicatie komt meestal van de huisarts of een specialist. Zij schrijven in het medisch dossier dat je door een aandoening of ziekte (zoals artrose, Parkinson of na een beroerte) een hulpmiddel nodig hebt.

Zonder dat papiertje of die code in het systeem, is er geen vergoeding.

Dat is de eerste horde die je moet nemen.

De basisverzekering: Wat zit er in het basispakket?

De basisverzekering vergoedt alleen loophulpmiddelen die op de zogenaamde 'positielijst' staan. Dat is een lijst van het Zorginstituut Nederland.

Hierop staan hulpmiddelen die als 'medisch noodzakelijk' zijn bestempeld. Denk aan een rollator voor mensen die anders vallen, of een loophulpmiddel met een specifieke zitondersteuning voor iemand met COPD. De vergoeding zit vaak vast aan een bepaalde code, bijvoorbeeld L101 voor een eenvoudige wandelstok of L110 voor een loophulpmiddel met vier poten. De vergoeding uit de basisverzekering gaat niet van een leien dakje.

Je betaalt eerst je eigen risico. Dat is in 2024 minimaal €385.

Als je een duur hulpmiddel nodig hebt, zoals een loophulpmiddel met een speciaal zitvlak (kosten ongeveer €150 - €300), betaal je dat eerst zelf tot aan je eigen risico.

Daarna betaalt de zorgverzekering de rest, maar alleen tot een maximumbedrag dat de zorgverzekeraar heeft afgesproken. Vaak is dat een lager bedrag dan de daadwerkelijke aanschafwaarde in de winkel. De basisverzekering kijkt streng naar de noodzaak.

Een wandelstokje voor de sier of een lichte ondersteuning na een enkelverzwikking die snel geneest, krijg je meestal niet vergoed. Het moet echt gaan om een chronische aandoening of een langdurige beperking.

De huisarts of fysiotherapeut moet de aanvraag indienen via een speciaal formulier. Pas na goedkeuring van de zorgverzekeraar mag je het hulpmiddel ophalen bij een gecontracteerde leverancier.

Aanvullende verzekering: De extra dekking voor loophulpmiddelen

Veel mensen hebben een aanvullende verzekering. Daar zitten vaak extra's in voor fysiotherapie en hulpmiddelen. De aanvullende verzekering is vaak soepeler dan de basisverzekering.

Ze dekt namelijk ook hulpmiddelen die niet op de positielijst staan. Denk aan een speciale wandelstok met een ergonomisch handvat (bijvoorbeeld de ergonomische wandelstok van Gripz, rond de €40 - €60), of een teenbrace bij een hamerteen.

De vergoeding zit vaak in een pakket dat je zelf kiest, zoals 'Extra' of 'Top'. De werking van de aanvullende verzekering verschilt per polis.

Sommige verzekeraars geven een vast bedrag per jaar voor hulpmiddelen, bijvoorbeeld €100 tot €250. Anderen vergoeden een percentage, vaak 50% tot 75% van de kosten, tot een maximum. Het grote voordeel: je betaalt geen eigen risico over deze vergoedingen.

Als je een rollator nodig hebt voor de deur (kosten €120 - €200) en je hebt een goede aanvullende verzekering, kan het zijn dat je maar €40 zelf hoeft te betalen.

Let wel op de voorwaarden. Een aanvullende verzekering heeft vaak een wachttijd van 3 tot 12 maanden. Je kunt niet net voor de operatie een aanvullende verzekering afsluiten en direct een duur loophulpmiddel vergoed krijgen. Ook zit er vaak een maximum aan het aantal hulpmiddelen per jaar.

De prijsverschillen: Basis vs. Aanvullend in de praktijk

Controleer altijd de polisvoorwaarden of vraag het na bij je verzekeraar. Laten we even kijken naar concrete voorbeelden.

Stel, je hebt een chronische aandoening en hebt een loophulpmiddel met vier poten nodig (code L110).

De basisverzekering vergoedt dit tot een maximum van ongeveer €150, net zoals bij de vergoeding voor optische hulpmiddelen. De daadwerkelijke aanschaf bij een hulpmiddelenwinkel is €180. Je betaalt eerst je eigen risico (€385), maar omdat dit hulpmiddel hieronder valt, krijg je na het eigen risico het restant vergoed.

Echter, als je eigen risico al op is, betaal je €180 - €150 = €30 zelf. Stel nu dat je een aanvullende verzekering hebt met een vergoeding van €200 per jaar voor hulpmiddelen. Je koopt dezelfde loophulpmiddel voor €180.

Omdat je geen eigen risico betaalt voor aanvullende zorg, krijg je het volledige bedrag vergoed (tot je limiet).

Of je koopt een wandelstok van €50. De basisverzekering vergoedt deze niet (te goedkoop, valt buiten de indicatie), maar de aanvullende verzekering wel, voor 50% tot €25.

Je betaalt dan €25 zelf. Een andere situatie: je hebt een rollator nodig voor kortdurende revalidatie na een heupoperatie. De basisverzekering vergoedt deze alleen bij langdurige beperkingen.

De aanvullende verzekering daarentegen, bijvoorbeeld de 'Pakket Top' van CZ, vergoedt vaak een rollator tot €150.

De prijs van een degelijke rollator (zoals de Topro Troja) ligt rond de €200. Je betaalt dus €50 zelf, zonder dat je eigen risico aanspreekt.

WMO en Thuiszorg: Een andere route

Naast de zorgverzekering is er de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning). Dit loopt via de gemeente, waar u soms ook terechtkunt voor een collectieve zorgverzekering voor minima.

De WMO is er voor mensen die langdurig hulp nodig hebben om thuis te kunnen blijven wonen.

De WMO kijkt niet alleen naar medische noodzaak, maar naar de hele situatie. Kun je nog boodschappen doen? Kun je naar de wc?

Als lopen niet meer lukt, kan de WMO een loophulpmiddel verstrekken, maar vaak in bruikleen. De WMO procedure verschilt van de zorgverzekering.

Je moet een melding doen bij het WMO-loket van je gemeente. Er volgt een gesprek met een consulent. Als de WMO akkoord gaat, krijg je een loophulpmiddel in bruikleen. Je betaalt vaak een eigen bijdrage.

In 2024 is die eigen bijdrage maximaal €19,50 per maand voor een loophulpmiddel (per huishouden).

Dat is vaak voordeliger dan de aanschaf zelf, maar het is wel een vaste last. Thuiszorg (of wijkverpleging) kan ook een rol spelen. Een verpleegkundige kan adviseren over loophulpmiddelen als onderdeel van de zorg thuis.

Vaak werken ze samen met de WMO of de zorgverzekering. Als je thuiszorg krijgt via de basisverzekering (zonder eigen bijdrage), kan de wijkverpleegkundige een verpleegkundig hulpmiddel voorschrijven.

Dit is vaak een specifieke voorziening, zoals een aangepast bed of een tillift, maar soms ook een speciale loophulpmiddel voor binnen. Het nadeel van de WMO is de wachttijd. Het kan soms weken duren voordat de gemeente een beslissing neemt.

De zorgverzekering is vaak sneller, maar duurder als je eigen risico nog openstaat. Als mantelzorger kun je via een individuele aanvullende zorgverzekering soms extra ondersteuning krijgen, zeker als je beide regelingen moet combineren. Bijvoorbeeld: de WMO voor een rollator voor buiten, en de zorgverzekering voor een speciale teenbrace.

Praktische tips voor vergoeding van loophulpmiddelen

Wil je zeker weten dat je vergoed krijgt? Volg dan deze stappen.

Ten eerste: check je indicatie. Ga naar de huisarts of fysiotherapeut en vraag om een duidelijke verklaring voor het loophulpmiddel. Zonder code of verklaring is de kans op vergoeding nihil.

Vraag ook altijd om een offerte of een specificatie van de kosten voordat je iets koopt.

Ten tweede: bel je zorgverzekeraar. Vraag expliciet naar de dekking voor de specifieke code (bijvoorbeeld L110) en naar de voorwaarden van je aanvullende verzekering. Noteer de naam van de medewerker en de datum.

Zo voorkom je discussies achteraf. Vraag ook welke leveranciers gecontracteerd zijn.

Als je naar een niet-gecontracteerde winkel gaat, krijg je vaak minder vergoed.

Ten derde: vergelijk aanbieders. Prijzen voor loophulpmiddelen verschillen enorm. Een eenvoudige wandelstok bij de drogist kost €15, een medische bij de hulpmiddelenwinkel €50. Een rollator online kopen kan goedkoper zijn, maar controleer of deze voldoet aan de eisen voor vergoeding.

Merken als Trust Care (rollators) of Drive Medical hebben vaak modellen die goed vergoed worden. Ten vierde: houd rekening met het eigen risico.

Als je nog geen €385 hebt betaald, rekent de basisverzekering dit eerst op. Soms is het slimmer om een goedkoper model te kopen en de rest zelf te betalen, zodat je je eigen risico niet 'verbruikt' voor een duur loophulpmiddel. Tot slot: schakel een mantelzorger in voor het papierwerk.

Het regelen van een WMO-aanvraag of een vergoeding via de zorgverzekering kan ingewikkeld zijn. Twee horen meer dan één.